Что нужно для эко: Как проходит ЭКО поэтапно: подготовка, длительность, оценка эффективности

Содержание

этапы, подготовка, сроки беременности после ЭКО

ЭКО, или экстракорпоральное оплодотворение, используется во всем мире уже почти 40 лет. Для многих пар это единственный способ наконец-то завести детей. ЭКО способно помочь даже в тех случаях, когда естественное зачатие практически невозможно. Что это за процедура, безопасна ли она, как проходит подготовка к ЭКО и во сколько оно обойдется?

Суть процедуры ЭКО

ЭКО представляет собой оплодотворение вне тела: яйцеклетки и сперматозоиды изымаются из тела, оплодотворение происходит в лабораторных условиях. Затем оплодотворенные яйцеклетки помещаются в инкубатор на 5-6 дней и в процессе деления подсаживаются в матку.

Некоторое время назад в контексте применения процедуры ЭКО очень остро стоял морально-этический вопрос. Дело в том, что прежний уровень технологий ставил участников программы искусственного оплодотворения перед выбором: забеременеть с высокой вероятностью после переноса 3–8 эмбрионов или отказаться от затеи совсем. Почти все выбирали первый вариант. Именно в результате такой тактики и возникали многоплодные беременности. Обычно счастливые родители оставляли все прижившиеся эмбрионы, потому 10-15 лет назад результатом ЭКО почти всегда становилась двойня или тройня. Тем не менее были случаи, когда принималось решение об удалении «лишних» эмбрионов, что с точки зрения морали недопустимо.

В связи с развитием в последние 10 лет технологии криоконсервации выживаемость эмбрионов повысилась до 99,8%, а значит — и необходимость подсадки нескольких эмбрионов отпала, как и риск вероятной резекции. Хотя подобный подход применяется еще не во всех клиниках, тенденция ярко прослеживается. Сегодня в России в 7 из 10 случаев переносят лишь один эмбрион. Такая тактика позволяет практически полностью избежать многоплодия. И дело здесь не только в морально-этических нормах, но и в медицинской предосторожности. При двойне увеличивается риск преждевременных родов, дети могут родиться недоношенными, и, как следствие, выше заболеваемость, инвалидность и смертность младенцев. В частности, риск детского церебрального паралича у двойняшек в 9 раз выше, чем у детей, выношенных в результате одноплодной беременности.

Показания к назначению

ЭКО показано во многих случаях бесплодия, которые невозможно вылечить иным путем — при серьезных патологиях маточных труб, вызвавших их непроходимость и даже при их полном отсутствии, малом количестве полноценных подвижных сперматозоидов у партнера, иммунологическом бесплодии, эндометриозе.

Полезная информация

Сегодня в России есть возможность сделать ЭКО бесплатно по программе ОМС практически при любой форме бесплодия.

Противопоказания

У ЭКО есть и противопоказания. Процедура не проводится в случаях:

  • психических заболеваний, при которых противопоказаны беременность и роды;
  • патологий женских половых органов, исключающих нормальное вынашивание беременности;
  • любых опухолей органов репродуктивной системы и злокачественных новообразований вообще, а также острых воспалительных процессов в женском организме.
Методики

У ЭКО существует несколько разновидностей, и специалист подбирает методику проведения процедуры в зависимости от причины бесплодия.

Базовая методика ЭКО, описанная выше, нередко дополняется вспомогательными технологиями.

ИКСИ — этот метод предполагает искусственное введение сперматозоида в яйцеклетку при помощи очень тонкой иглы. ИКСИ используется, если сперматозоиды партнера неподвижны и не способны самостоятельно оплодотворить яйцеклетку. ИКСИ также проводят при крайне малом количестве сперматозоидов и даже при их полном отсутствии в эякуляте. В последнем случае сперматозоид получают при помощи пункции яичка. ИКСИ показан для женщин старше 40 лет.

ПИКСИ — модификация метода ИКСИ, для которой отбираются только зрелые сперматозоиды. Если при ИКСИ их отбор производится только по визуальным признакам, то при ПИКСИ проводится специальный тест.

IVM предполагает изъятие недозрелых яйцеклеток. Дозревают они уже в пробирке, в лабораторных условиях. Позволяет избежать гормональной стимуляции, а также применяется в том случае, если стимуляция не дает результата.

Вспомогательный хетчинг — технология, облегчающая имплантацию эмбриона в матку. В норме эмбрион окружен тонкой оболочкой, которая разрушается перед имплантацией. Хетчинг — искусственное разрушение этой оболочки.

Подготовка к ЭКО, проведение процедуры и наблюдение после ЭКО

Подготовка к ЭКО занимает около 2–3-х недель и включает в себя анализы для обоих супругов. Женщины проходят гинекологический осмотр, УЗИ органов малого таза, сдают кровь на ВИЧ, гепатит, сифилис, на уровень гормонов, мазок на инфекции. Мужчинам также назначаются исследования крови и мазка на инфекции, а также спермограмма.

После получения результатов анализов врач будет обладать всей необходимой информацией, а значит, достоверно установит причину бесплодия и подберет подходящий метод ЭКО.

Проведение ЭКО обычно начинается с гормональной стимуляции — женщина принимает гормоны, благодаря которым у нее вызревает несколько яйцеклеток за один цикл. Обычно продолжительность этого этапа составляет 2 недели.

В момент наступления овуляции яйцеклетки извлекаются из яичников при помощи пункции. Процесс контролируется с помощью УЗИ.

Затем яйцеклетки оплодотворяются спермой партнера или донорской. Сперма для оплодотворения проходит определенную подготовку — сперматозоиды отделяются от семенной жидкости. Иногда для получения сперматозоидов требуется пункция яичек.

Яйцеклетка соединяется со сперматозоидом в лабораторных условиях обычным путем или посредством ИКСИ и переносится в инкубатор на 5–6 дней. Если оплодотворение произошло, эмбрион проверяют на жизнеспособность и отсутствие патологий: синдрома Дауна, гемофилии и др. Сегодня возможно провести такое тестирование даже на том этапе, когда зародыш состоит всего из 6–8 клеток. Однако гораздо безопаснее для эмбриона сделать это, когда он состоит из 60–150 клеток: именно так поступают в современных лабораториях.

Если эмбрион соответствует требованиям, он подсаживается в матку посредством катетера. Разрешено переносить несколько эмбрионов, но современные клиники в большинстве случаев переносят один, а остальные замораживаются на тот случай, если первая попытка ЭКО закончится неудачей. Об этом мы подробно говорили в начале статьи.

После имплантации женщина иногда снова проходит курс гормонотерапии, задача которого — поддержать беременность и минимизировать риск выкидыша. Но необходимость в этом возникает не всегда, в 60-70% случаев врачи переносят эмбрионы в естественном цикле женщины, следующем после месяца, когда проходила стимуляция и забор яйцеклеток. Это позволяет получить беременность, которая по физиологии совершенно не отличается от естественной.

Протекание беременности после ЭКО ничем не отличается от обычной беременности, да и процесс родов будет точно таким же.

Оценка эффективности

Эффективность ЭКО очень высока. Ежегодно во всем мире проводятся сотни тысяч протоколов ЭКО, и многие из них заканчиваются удачей с первой же попытки. В среднем шансы забеременеть после первого ЭКО составляют 25–50% — статистика разнится от страны к стране, от клиники к клинике. Важен возраст будущей мамы, а также «стаж» бесплодия. При диагностированном на ранней стадии бесплодии шансы забеременеть после ЭКО выше, чем через 10–15 лет с момента постановки диагноза. Именно поэтому тянуть с ЭКО не стоит.

Средний показатель успеха после первой попытки ЭКО — около 30%. При использовании замороженных эмбрионов, ооцитов и сперматозоидов статистика разнится. Так, с замороженными эмбрионами в среднем по России шансы приживаемости одного эмбриона 20%, в хороших клинках этот процент выше — 35–42%. При использовании замороженных ооцитов ситуация схожая. В случае применения криосперматозоидов никакой разницы с обычной программой нет.

Протокол ЭКО в естественном цикле, то есть без гормональной стимуляции, эффективен приблизительно в 18% случаев.

Идеальный возраст для ЭКО у женщин — до 35 лет. Если у молодых мам после ЭКО успешная беременность наступает почти в каждом третьем случае, то у женщин старше 40 лет появлением долгожданного малыша заканчивается лишь один из восьми протоколов ЭКО. После 45-ти наступление беременности маловероятно, однако шансы все же есть. В большинстве случаев успеха удается добиться при использовании донорских ооцитов, шансы на успех при этом такие же, как и в возрасте до 35 лет.

Безопасность для здоровья матери и ребенка

Хорошая новость состоит в том, что ЭКО можно проводить столько раз, сколько необходимо и сколько позволяют финансы. При отсутствии противопоказаний процедура безвредна и малотравматична. Правда, речь идет о процедуре ЭКО без предварительной гиперстимуляции — гормональная терапия нон-стоп все же чревата последствиями: здесь безопасность зависит от правильно выбранной тактики и профессионализма врачей. Сегодня риск осложнений в программах ЭКО можно свести к минимуму.

Справка

Риск осложнений при беременности и родах многократно превышает риск, связанный с проведением ЭКО.

Безопасна процедура и для зачатых таким образом детей. Российское исследование, проведенное Ассоциацией репродукции человека, в ходе которого велось долгосрочное наблюдение за 27 000 «детей из пробирки», ясно показало, что они ничем не отличаются от своих сверстников, зачатых без помощи медицины. Есть данные о том, что такие дети показывают более впечатляющие успехи в учебе, но чаще болеют. Эта корреляция легко объяснима. Большинство решившихся на ЭКО — женщины старше 30 лет с доходом выше среднего. «Малыши из пробирки» — долгожданные дети из состоятельных семей, и родители нередко проявляют гиперопеку, всерьез беспокоясь из-за каждого мелкого и даже воображаемого недомогания. К тому же такие семьи могут позволить дать детям лучшее образование, чем и объясняются их академические успехи.

Протокол экстракорпорального оплодотворения позволяет тем, у кого проблемы с зачатием ребенка, вновь обрести надежду на рождение долгожданного малыша. Современные медицинские технологии и подходы врачей обеспечивают высокий уровень эффективности процедуры. Но важно правильно подобрать клинику.

«Как подготовиться к ЭКО, чтобы получилось с первого раза?» – Яндекс.Кью

ЭКО — эффективный метод лечения бесплодия. Однако, ни одна клиника мира не может гарантировать наступление беременности после 1-й попытки ЭКО на 100 %.

Вероятность успеха ЭКО у молодых женщин с трубным фактором бесплодия — до 80%. С возрастом и при наличии других заболеваний показатель снижается, поэтому средняя успешность ЭКО в мире составляет 30-45%. Недостаточная подготовка может привести к неудаче. Поэтому на практике видим, что второй протокол чаще бывает удачным. В этом играют роль и психоэмоциональный настрой (отсутствие страха перед процедурой) и тщательное выполнение рекомендаций врача.

Подготовка к ЭКО . Когда начинать?

Подготовка к ЭКО должна начинаться не менее чем за три месяца до цикла «Х», а лучше за полгода. Этого времени хватит, чтобы обнаружить и устранить болезни и патологические состояния, которые могут плохо повлиять на результат процедуры.

Что следует предпринять

Начните прием фолиевой кислоты. Давно доказано, что фолиевая кислота благоприятно сказывается на формировании и развитии нервной трубки. Дефицит витамина чреват врожденными аномалиями центральной нервной системы у плода.

Научные исследования подтвердили положительную роль фолиевой кислоты в развитии и созревании фолликулов. У мужчин фолиевая кислота снижает количество аномальных сперматозоидов, поэтому мужчинам также рекомендуют принимать этот витамин.

Очень часто фолиевую кислоту выпускают в комбинации с йодом, что дает дополнительный положительный эффект для работы щитовидной железы и организма в целом. Принимать такие лекарства следует с разрешения врача, после исключения проблем с щитовидной железой.

Обязателен прием витамина Д3 – он контролирует работу иммунной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гормональной, нервной систем. В частности, поддерживает уровень врожденного иммунитета; выполняет роль гормона (Д-гормон), регулирующего углеводный обмен. способствует зачатию, сохранению беременности и нормальному вынашиванию плода.

Перед ЭКО нужно проверить наличие антител к вирусу краснухи. Если они отсутствуют, врач посоветует сделать соответствующую прививку. Дело в том, что краснуха во время беременности, особенно в первом триместре, чревата серьезными врожденными аномалиями плода и является прямым показанием к аборту. Также нужно сделать прививку от столбняка и дифтерии. Согласно календарю прививок, ее делают один раз в 10 лет. Оптимально провести вакцинацию за 3-4 месяца до протокола — этого времени достаточно для синтеза антител и формирования устойчивого иммунитета.

Пройдите обязательное комплексное обследование перед ЭКО. Список обследований для женщин и мужчин составляет врач, по действующим приказам Министерства здравоохранения.

1. Правильно питайтесь. На этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению пара должна употреблять большое количества овощей и фруктов. В рационе должны преобладать продукты, богатые протеинами и полиненасыщенными жирными кислотами — нежирные сорта мяса, рыба, яйца, бобовые. Диету отлично дополнят оливковое масло, цельнозерновой хлеб, молочные продукты. Дополнительный прием рыбьего жира улучшит показатели фертильности и поможет предупредить депрессию после родов.

  1. Еще один шаг, который предусматривает подготовка — приведение веса в норму. Индекс массы тела должен быть пределах 20-25. Лишний или недостаточный вес может понизить шансы на наступление беременности.

  2. Важно понимать, что чрезмерные физические нагрузки и слишком строгие диеты женщине, готовящейся к ЭКО, противопоказаны. Оптимально обратиться за рекомендациями к врачу-диетологу — он составит индивидуальный рацион, который будет покрывать потребности организма в белках, жирах и углеводах. Из спортивных занятий выбирайте йогу, плаванье, танцы — в отличие от тяжелых занятий они не приведут к гормональному сбою в организме.

4. Бросьте курить и откажитесь от алкоголя. Если пара принимала наркотики, то с момента лечения и до вступления в протокол должно пройти 2-3 года. Не злоупотребляйте кофе.

  1. Чаще гуляйте на свежем воздухе быстрым шагом — для поднятия тонуса и улучшения общего самочувствия достаточно 30 минут пешей прогулки в день. Выполняйте упражнения, улучшающие кровообращение в малом тазу.

6. Не перегревайтесь. Регулярное посещение сауны и бани нужно исключить — горячий воздух и пар негативно сказываются на фертильности.

7. Хронические болезни нужно перевести в состояние ремиссии. Особенно это касается почек, вен и позвоночника — эти органы страдают во время беременности больше всего. Если женщина страдает от частых обострений генитального герпеса, нужно заранее пройти противовирусную терапию — эпизод инфекции в протоколе может стать показанием к его прерыванию.

8. Не занимайтесь самолечением и ограничьте список принимаемых лекарств. Оставьте только те, которые нужны по жизненным показаниям. Уведомьте своего врача о принимаемых медикаментах заранее.

9. Постарайтесь избегать мест большого скопления людей — в таких случаях возрастает вероятность заболеть ОРВИ и другими острыми инфекционными заболеваниями, что совершенно ни к чему перед ЭКО.

10. Пройдите курс иглоукалывания и массажа. Здесь важно найти специалиста, который занимается именно проблемой бесплодия. Точно знает, какие точки нужно стимулировать и массировать для улучшения фертильности.

11. Верьте в свой успех. Правильный настрой — половина дела. Применяйте на практике известные вам психологические техники, заручитесь поддержкой близких и родных, в первую очередь — партнера.

Выбор клиники ЭКО — пользуйтесь передовыми изобретениями в репродукции

Криоконсервация яйцеклеток и сперматозоидов методом витрификации (сверхбыстрого замораживания).

Выращивание эмбрионов в газовой среде со сниженным содержанием кислорода

Многочисленные исследования показали, что при использовании данной методики выращивания эмбрионов процент наступления беременности при проведении ЭКО повышается.

Культивирование эмбрионов в звуковой среде

На базе клиники «АльтраВита» было проведено исследование, согласно которому отобрали 500 ооцитов. Половина из этих клеток являлась контрольной группой и выращивалась без воздействия звуков или музыки. Другие же 250 клеток подверглись культивации под музыку. В результате было отмечено повышение количества оплодотворенных клеток на 4%, а количество сформированных бластоцист оказалось на 20% выше, чем в контрольной группе.

Оценка веретена деления яйцеклетки

Имея информацию об отсутствии или наличии в ооците веретена деления, его локализации и четкости, можно делать прогнозы о качестве яйцеклетки. Визуализация веретена деления с помощью специального микроскопа позволит минимизировать вероятность его повреждения при ИКСИ/ИМСИ, и, тем самым, увеличить эффективность оплодотворения и качество эмбрионов.

НАСУМ – это метод оценки ультраструктуры нативных сперматозоидов. С помощью NASUM стало возможно рассмотреть сперматозоиды с нарушением целостности мембран внутренних структур, оценить степень конденсации хроматина в ядре, изучить работу сократительных трубочек в хвосте сперматозоида.

Новейший метод НАСУМ не имеет аналогов в установлении формы тератозооспермии, что дает дополнительное понимание причин нарушения оплодотворения и нормального развития оплодотворенных яйцеклеток. Используется для отбора самых качественных сперматозоидов для процедуры ИКСИ, что повышает успешность ЭКО и вероятность наступления беременности.

20 фактов об ЭКО, которые надо знать

В каких случаях ЭКО – единственная возможность забеременеть? Болезненная ли это процедура и сколько времени занимает (от первой консультации до новости о беременности)? Cпециалист центра репродукции «Линия жизни» Анастасия Мокрова объяснила, как проходит экстракорпоральное оплодотворение и сколько раз его можно делать.

avatar Анастасия Мокрова

Анастасия Мокрова
Врач репродуктолог, гинеколог центра репродукции «Линия жизни»

1. Есть случаи, когда ЭКО – единственная возможность забеременеть и родить здорового ребенка

 avatar Анастасия Мокрова

Первый – когда у женщины отсутствуют обе маточные трубы (их удалили в предыдущих операциях из-за внематочной беременности, тяжелого спаечного или воспалительного процесса). Когда их нет, забеременеть естественным путем невозможно – только ЭКО.

Второй случай – это тяжелый мужской фактор, когда либо со стороны мужчины наблюдается хромосомное нарушение (и, как следствие, нарушение сперматогенеза), либо это поздний возраст, когда стимуляция сперматогенеза ни к чему не приведет, либо гормональные факторы.

Третий случай – генетический. Это значит, что у пары есть тяжелые хромосомные нарушения, которые не мешают им жить, но мешают рожать здоровых детей. В этом случае делается анализ не только на существующие 46 хромосом, определяющих генетический состав эмбриона, но и на изменение в кариотипе, которое для каждой пары может быть решающим. Теоретически такая пара может без вмешательства родить здорового малыша, но вероятность удачи небольшая.

2. ЭКО может помочь, если у женщины истощенные яичники или она хочет родить ребенка, находясь в менопаузе

После 36 лет женщина находится в позднем репродуктивном возрасте (как бы хорошо она не выглядела). Вероятность зачатия крайне снижается.

У некоторых женщин менопауза или изменения в яичниках, которые снижают фолликулярный резерв, происходят рано. Менструация еще есть, но клеток уже нет, или они некачественные. В этом случае проводится программа ЭКО для получения здорового эмбриона и переноса его в полость матки.

Если женщина в менопаузе хочет забеременеть и выносить здорового ребенка, мы также прибегаем к ЭКО. В этом случае берется яйцеклетка здоровой женщины от 18 до 35 лет, оплодотворяется сперматозоидом партнера пациентки, и эмбрион подсаживается ей методом ЭКО.

3. У ЭКО есть противопоказания

 avatar Анастасия Мокрова

Противопоказаний для ЭКО крайне мало, но они есть. Это тяжелая соматическая патология, которая редко встречается у женщин, планирующих беременность. Такие пациенты с заболеваниями сердца, легких, тяжелыми психическими нарушениями обычно не доходят до репродуктологов. Однако, если заболевание находится в ремиссии и узкие специалисты дают добро на планирование беременности, мы работаем с пациенткой.

Онкологические заболевания – абсолютное противопоказание для проведения стимуляции для ЭКО. Онколог должен дать заключение, что пациентка находится в стойкой ремиссии.

4. ЭКО возможно в любом возрасте с 18 лет

По закону РФ возраст, при котором женщина может делать ЭКО, не ограничен и начинается с 18 лет. С возрастными парами вопрос беременности обсуждается индивидуально. Кто-то и в 50 лет может родить здорового малыша, а кто-то в 35 испытывает сложности.

5. Чем старше женщина, тем меньше вероятность забеременеть при ЭКО

Я уже говорила о том, что после 36 лет женщина вступает в поздний репродуктивный возраст. К 40 годам даже методом ЭКО процент наступления беременности не больше 15. Это происходит из-за уменьшения количества клеток, вырабатываемых яичниками, и ухудшения их качества. Для сравнения, вероятность наступления беременности при ЭКО до этого возраста – около 70%.

6. Успех в ЭКО на 50% зависит от мужчины

 avatar Анастасия Мокрова

На первичный прием к репродуктологу я рекомендую паре приходить вместе. Исходя из анамнеза, врач выдает индивидуальный список обследований, которые необходимо пройти женщине и мужчине. Обследоваться одной женщине не имеет смысла. Бывает, что пара долгое время ходит вокруг да около, пытаясь определить проблему со стороны женщины, и только потом выясняется какой-то тяжелый мужской фактор.

7. Короткий протокол ЭКО – самый комфортный для пары

Это максимально щадящая программа, требующая минимальных физических и материальных затрат. При этом у нее практически не бывает осложнений (в том числе гиперстимуляции яичников), и ее предпочитают репродуктологи всего мира. Особенно для женщин с неплохим фолликулярным резервом.

По короткому протоколу стимуляция начинается на 2-3 день цикла (до этого врач делает ультразвуковое обследование) и продолжается около двух недель. Когда стимуляция окончена, репродуктолог видит фолликулы определенного размера и назначает препарат триггер для того, чтобы провести пункцию вовремя и довести клетки до максимальной зрелости.

Второй этап – трансвагинальная пункция. В день взятия пункции партнер также должен сдать сперму.

Третий этап – перенос эмбриона. Между вторым и третьим этапами происходит работа эмбриологов, которые оплодотворяют яйцеклетки и наблюдают за развитием эмбрионов. На 5-6 сутки развития паре сообщается, сколько их получилось, какого качества и насколько они готовы к переносу. О беременности женщина может узнать через 12 дней после проведения пункции, сделав анализ крови на ХГЧ.

Отмечу, что во время ЭКО у женщины могут быть более обильные выделения. Ей может показаться, что у нее вот-вот начнется овуляция, на самом деле это не так, потому что весь процесс контролируется репродуктологом. В процессе ЭКО женщине назначается витаминотерапия и кроворазжижающие препараты, чтобы снизить риски гиперкоагуляции (повышения свертываемости крови) и тромбообразования.

8. До и во время ЭКО исключите тяжелые физические нагрузки и скорректируйте схему питания

 avatar Анастасия Мокрова

В период подготовки к беременности мужчине лучше отказаться от алкоголя, сауны и горячей ванны. При вступлении в программу ЭКО паре не рекомендуется тяжелая физическая нагрузка и активная половая жизнь – это может привести к созреванию большого количества фолликулов, что нанесет травму яичникам.

Во время ЭКО советую делать акцент на белковую пищу (мясо, птицу, рыбу, творог, морепродукты) и много пить (от 1,5 литров жидкости в день). Это необходимо для того, чтобы вы чувствовали себя максимально комфортно в этот месяц.

9. Процедура ЭКО безболезненная

Не стоит переживать на эту тему. Инъекции во время стимуляции вводятся крошечной иглой в подкожно-жировой слой в области живота и могут вызывать очень легкий дискомфорт (но не болевые ощущения). Что касается трансвагинальной пункции, то ее делают под внутривенным наркозом от 5 до 20 минут. Сразу после, может ощущаться тяжесть внизу живота, но под действием обезболивающего препарата дискомфорт уходит. В этот же день пациентку отпускают домой, а на следующий она может работать.

10. Средний процент наступления беременности в результате ЭКО – 35-40%

Эти цифры актуальны как для России, так и для западных стран. Успех ЭКО зависит от возраста пациентки и ее партнера (чем выше, тем он меньше), качества его спермограммы, предыдущих манипуляций с маткой (выскабливания, абортов, выкидышей и пр.). Качество клеток также играет роль, но узнать об этом до ЭКО нет возможности.

11. У ЭКО нет побочных эффектов, если вы доверились грамотному специалисту

avatar Анастасия Мокрова

В случае, если пациентка выполняет все рекомендации, единственный побочный эффект – наступление беременности и рождение здорового малыша. При этом важно довериться грамотному репродуктологу. При неправильно проведенной стимуляции возможна гиперстимуляция яичников, внутрибрюшные кровотечения, внематочная беременность (крайне редко, если уже была патология маточных труб).

12. Простуда без осложнений – не препятствие для ЭКО

Если вы не принимаете антибиотики и противовирусные препараты, у вас не поднимается высокая температура, то на проведение ЭКО простуда никак не повлияет. Качество клеток и эмбрионов это не ухудшает.

Но если после ОРВИ есть осложнения, то перенос эмбриона временно отменяется. Мужчине также не рекомендуется принимать антибиотики за две недели до сдачи спермы.

13. Грамотные репродуктологи рекомендуют переносить только один эмбрион

Раньше после ЭКО действительно было много случаев многоплодной беременности. Сейчас репродуктологи всего мира рекомендуют к переносу один эмбрион. Это делается для того, чтобы получить здорового ребенка.

Многоплодная беременность тяжело переносится женским организмом, и часто все заканчивается преждевременными родами, что рискованно для детей.

Гораздо лучше, если пацинтка забеременеет после второго переноса эмбриона, чем сразу родит двойняшек с ДЦП.

14. Дети после ЭКО ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем

Конечно, эти дети тоже болеют ОРЗ, ОРВИ, у них есть определенная наследственность, могут быть соматические заболевания, но они ни в коем случае не уступают другим детям в физическом развитии и умственном потенциале.

15. Ограничений в количестве ЭКО нет

 avatar Анастасия Мокрова

Обычно пациентки проводят ЭКО до получения результата. При этом эмбрионы могут использоваться от первой программы, которые замораживаются и хранятся столько, сколько пожелает пациент.  Пытаться снова после неудачной попытки ЭКО можно на следующий или через цикл. Выжидать 3,4,6 месяцев нецелесообразно, однако советую обсудить с репродуктологом возможную причину ненаступления беременности.

16. Вы можете заморозить яйцеклетки «на будущее»

Многие пары так и делают. Например, если мужчине и женщине в паре 33-34 года, а ребенка они планируют к 40 годам, имеет смысл задуматься о замораживании ооцитов – к этому времени качество их собственных клеток будет ухудшаться.

Еще это делается, когда женщина не уверена в партнере или в будущем хочет родить ребенка для себя. Потом не требуется дополнительная стимуляция, нужно будет лишь подготовить эндометрий и провести обследование организма.

17. ЭКО можно сделать бесплатно

avatar Анастасия Мокрова

Для проведения ЭКО в рамках программы обязательного медицинского страхования нужно обратиться к своему врачу в женской консультации, чтобы получить квоту по результатам анализов и показаний. Этим занимаются врачи именно по месту жительства. Отмечу, что в частных клиниках репродуктологи делают ЭКО только на основании готовых направлений.

18. Одинокая женщина также может пройти программу ЭКО

Для этого используется донорская сперма из банка доноров, которая проходит тщательное обследование и максимально фертильна.

19. Между ЭКО и кесаревым сечением есть взаимосвязь

 avatar Анастасия Мокрова

Часто женщинам после ЭКО делают кесарево во время родов. Это происходит, потому что их организм уже пережил ни одну операцию, есть спаечный процесс брюшной полости, соматический анамнез. Плюс, для многих женщин после ЭКО беременность – очень долгожданная, они переживают за все и просто не настроены на естественные роды.

Я за естественные роды (это правильно для мамы и малыша). Но все зависит от показаний на 38-39 неделях беременности и настроя женщины.

20. Выбирайте доктора на интуитивном уровне и по рекомендациям

Он может быть чудесным профессионалом, но не подойдет паре интуитивно, вам будет некомфортно. Это очень важный фактор, как и количество пациентов в коридоре. Доктор, который видит 2-3 пациентов в день, наверное не сильно востребован. Если же пациенты рассказывают о враче друзьям, делятся отзывами и возвращаются к нему за последующими детьми, это показатель квалификации и человеческого отношения к паре.

Выбор клиники не имеет большого значения, потому что в одном медицинском учреждении, где делают ЭКО, могут быть собраны абсолютно разные специалисты.

Клиника может быть молодой, но там работает настоящая команда. Цена также не играет определяющую роль, в этом случае может просто срабатывать реклама.

Ведение беременности после ЭКО: этапы, особенности, возможные риски

Перед процедурой ЭКО пары (как женщины, так и мужчины) проходят тщательное обследование и сдают множество различных анализов. Но и после положительного теста на беременность исследования не прекращаются. Большая часть лабораторных исследований будет продублирована, даже если анализы были сданы незадолго до наступления беременности. Это необходимо для предотвращения осложнений и контроля течения беременности.

Иногда перед ЭКО проводится предимплантационная генетическая диагностика, для проверки качества эмбрионов еще до подсадки.

Любую беременную женщину ожидает внушительный список обязательных анализов и обследований. На протяжении всей беременности женщина периодически повторно сдает все анализы: общий анализ крови и мочи, мазки на флору влагалища и другие, а также посещает узкопрофильных специалистов для контроля состояния здоровья. Причины, вынудившие прибегнут к процедуре ЭКО, могут потребовать дополнительных обследований. Большое внимание уделяется коагулограмме — исследованию свертывающей системы крови. Этот анализ важен, потому что при подготовке к ЭКО женщины принимают большое количество гормональных препаратов. Они повышают риск сгущения крови.

После процедуры ЭКО проводится анализ крови на ХГЧ – гормон, концентрация которого повышается при успешной подсадке эмбриона. Анализ проводится спустя пару недель после процедуры и проводится для точного подтверждения факта беременности.

Спустя три – четыре недели на УЗИ узнают количество прижившихся в матке эмбрионов и исключают внематочную беременность. Затем исследование проводят, чтобы понять, что беременность развивается правильно.

Ближе к 12 неделям беременности проводится первый скрининг для оценки развития ребенка, определения риска генетических заболеваний. Он включает в себя анализ крови на белки РАРР-А и ХГЧ и УЗИ плода.

При сроке 20 недель планируется второй скрининг, это только ультразвуковое исследование, исключающее пороки развития малыша.

На 30 неделе и чуть позже назначают исследование сосудов плода и кровообращения в плаценте – допплерометрию. За сердцем эмбриона также наблюдают с помощью метода кардиотокографии и УЗИ.

К концу срока после 37 недели женщину госпитализируют в больницу для плановых естественных родов или подготовки к плановому кесареву сечению.

Что означает экологичность? | Home Guide

Автор Daniel Holzer Обновлено 10 декабря 2018

В последние годы такие термины, как «экологичность» и «экологичность» стали модными словами в ток-шоу, рекламных роликах и упаковке продукции. Термин «экологичный» использовался для очень многих различных продуктов и методов, его значение может быть потеряно. Понимая истинное значение экологичности, вы можете применять методы, которые приведут к более здоровой жизни для планеты и ее жителей, больших и маленьких.

Определение

Экологичность буквально означает экологичность или отсутствие вреда для окружающей среды (см. Список литературы 1). Этот термин чаще всего относится к продуктам, которые способствуют экологически чистому образу жизни, или методам, которые помогают экономить ресурсы, такие как вода и энергия. Экологически чистые продукты также предотвращают загрязнение воздуха, воды и земли. Вы можете участвовать в экологически безопасных привычках или практиках, лучше осознавая, как вы используете ресурсы.

Квалификация продукта

Создание действительно экологичного продукта учитывает как экологическую безопасность, так и безопасность человека.Как минимум, продукт не токсичен. Другие экологичные признаки включают использование устойчиво выращенных или выращенных ингредиентов, произведенных способами, которые не истощают экосистему. Органические ингредиенты или материалы выращиваются без токсичных пестицидов или гербицидов. Продукты с «изготовленными из переработанных материалов» содержат стекло, дерево, металл или пластик, переработанные из отходов и превращенные в нечто новое. Биоразлагаемые продукты разрушаются в результате естественного разложения, что снижает нагрузку на свалки и экосистему в целом.(См. Ссылки 3)

Примеры практики

Вы можете выработать экологичные привычки, которые помогут вам меньше использовать и максимально использовать то, что у вас есть. Выключите свет в пустых комнатах и ​​используйте программируемый термостат, чтобы обогревать или охлаждать дом только тогда, когда он занят (см. Рекомендации 2). Предприятия также могут внедрять такую ​​практику в дополнение к более крупным инициативам, таким как общеорганизационные программы утилизации для сохранения природных ресурсов и дистанционной работы сотрудников, что снижает загрязнение воздуха и потребление топлива, устраняя ежедневные поездки на работу.

Greenwashing

Компании иногда маркируют свои продукты как «экологически чистые» или «экологически чистые», хотя на самом деле это не так. Маркетинговые кампании, называемые «зеленым мытьем», увековечивают эту практику и направлены на то, чтобы помочь компаниям увеличить продажи своей продукции, обратившись к экологически сознательным покупателям. Чтобы не покупать продукты «зеленого цвета», ищите продукты, одобренные Агентством по охране окружающей среды США, программой Energy Star или экологически сознательной группой защиты потребителей, такой как Green Good Housekeeping Seal (см. Ссылки 4, 5).

6 Экологически чистые продукты, которые вы должны использовать в 2019 году

Давайте посмотрим правде в глаза — когда вы идете в магазин, чтобы купить новый шампунь или чистящие средства для вашего дома, окружающая среда не может быть одним из главных решающих факторов при покупке товара. Правильно?

Однако ответственность за сохранение окружающей среды лежит на каждом из нас. Следовательно, настало время начать думать о нашей Матери-Земле.

Самое приятное, что вам не нужно полностью менять свою жизнь.Все, что вам нужно сделать, это сделать несколько небольших изменений, и вы сможете внести большой вклад в будущее здоровье нашей планеты.

ОТНОСИТЕЛЬНО: ЧТО ОСТАЕТСЯ ЭКОЛОГИЧЕСКИМ ГОРОДАМ БУДУЩЕГО?

Ну, вы, наверное, уже приняли некоторые решения за этот год. Но добавление еще нескольких в ваш список дел в любом случае не повредит вам.

И как правильно сказано — лучше поздно, чем никогда, как насчет того, чтобы начать с самого сегодняшнего дня?

В этой статье рассказывается о некоторых из лучших экологически чистых продуктов, к которым вы должны перейти в интересах нашей планеты, наших людей и, конечно же, вас самих.

Сегодня на рынке представлено много продуктов, которые при использовании могут положительно влиять на окружающую среду. Но прежде чем узнать их, давайте сначала немного ознакомимся с концепцией экологически чистых продуктов, их преимуществами и почему вы должны использовать их в своей повседневной жизни.

Почему рекомендуется использовать экологически чистые продукты?

Концепция экологически чистых продуктов подчеркивает тот факт, что их производство и использование не наносит вреда окружающей среде.Согласно Сети специалистов по охране окружающей среды, использование этих продуктов может принести пользу обществу в социальном, экономическом и экологическом отношении при сохранении здоровья населения в целом.

Итак, если вы используете их, вы помогаете уменьшить загрязнение, загрязнение воздуха, воды, почвы и многое другое.

Не только окружающая среда, но и ряд других преимуществ, которыми вы можете воспользоваться, переключаясь на экологичную культуру. Вот некоторые из наиболее важных:

  • Способствует более здоровому образу жизни, поскольку продукты исключают риск воздействия вредных химических веществ, обычно встречающихся в неорганических.Здесь используются натуральные ингредиенты, избегая добавок, которые окажутся более полезными для вас.
  • В экологически чистых продуктах используется биоразлагаемая упаковка из переработанных материалов, которые легко разлагаются. Отсутствие использования пластмасс означает меньший ущерб окружающей среде.
  • Как правило, экологически чистые продукты считаются дорогими по своей природе, но в конечном итоге они действительно помогают вам экономить деньги. Эти продукты служат дольше и изготавливаются из переработанных материалов, которые, как правило, имеют высокое качество и являются более долговечными по своей природе.
  • Преимущества в конечном итоге перевешивают часть затрат, помогая вам оставаться здоровыми и вести качественную жизнь.

Есть много других преимуществ, таких как энергосбережение, низкие эксплуатационные расходы, меньшее потребление воды, экономия материалов и улучшение психического здоровья — все это благодаря использованию органических продуктов.

Итак, если вы скептически относитесь к продуктам, на которые вы можете переключиться в своей повседневной жизни, приведенный ниже список должен стать вашим конечным средством.

Лучшие экологичные продукты, которые следует рассмотреть в 2019 году

Начните с этих незначительных изменений в жизни, чтобы получить некоторые важные преимущества:

Reusable Water Bottles Источник: REDUCE / Amazon

Сколько воды вы пьете каждый день? Если вы получаете воду из магазина, вы обычно получаете их в пластиковых бутылках.Рекомендуется пить около 1,5 литров воды в день. Это означает, что вы берете как минимум 6 пластиковых бутылок.

Где эти бутылки в конечном итоге? Да, на свалке.

Теперь представьте, если вы замените их на бутылку многоразового использования. Вы можете выбрать стальную бутылку или бутылку со встроенным фильтром. Вы можете носить эту бутылку с собой куда угодно и пополнять ее при необходимости. Разве это не быстрое, без проблем и, прежде всего, устойчивое решение?

Вы найдете миллионы одноразовых пластиковых пакетов, которые выбрасываются каждый год, и большинство из них попадает на свалку.В последнее время стало известно о том, насколько вредным может быть использование пластика для окружающей среды. Итак, все, что вы можете сделать, чтобы предотвратить использование пластика, определенно рекомендуется.

Одним из решений, которое вы можете рассмотреть, является получение многоразовых пакетов для продуктов. Они нужны вам часто, поэтому получение многоразовых не только длится дольше, но и недорого по своей природе.

Они сильнее и не сломаются, даже если вы несете в них тяжелые продукты. Лучше всего инвестировать в эти многоразовые сумки и хранить их в машине, когда вы посещаете продуктовый магазин.

Eco-friendly cleaning supplies Источник: JAWS / Amazon

Возможно, вы не в курсе, но большинство используемых вами чистящих средств содержат много токсичных химических веществ. Разве вы не хотите, чтобы ваш дом был гигиеничным и безупречным?

Но отбеливающие вещества, едкие чистящие средства для духовки и аэрозоли с жесткими поверхностями часто содержат аммиак, щелок и хлор. Эти элементы дополнительно загрязняют окружающую среду, а также вызывают раздражение дыхательных путей и кожи.

Напротив, экологически безопасные альтернативы намного безопаснее в использовании.Вы можете купить натуральные чистящие средства, которые сертифицированы как экологически чистые и биоразлагаемые. Простые кухонные предметы, такие как бикарбонат натрия, мыльная пена и белый уксус, могут сохранять поверхности чистыми и блестящими.

Reusable Straws Источник: YIHONG / Amazon

Вы среди тех, кому часто нужны соломинки? В следующий раз, когда вы побалуете себя смузи, купите соломинки многоразового использования. Держите их в сумке и потягивайте их с любимым соком, смузи или любым другим напитком. Это небольшое изменение избавит вас от лишних бумажных и пластиковых отходов.

Многие популярные бренды начали использовать экологически чистые продукты. Например, Starbucks объявила, что к 2020 году запретит пластиковые соломинки.

Ведущие пищевые сети тоже перешли на компостируемую соломку после того, как осознали, насколько пластиковая солома наносит ущерб окружающей среде. В качестве альтернативы этому вы можете рассмотреть соломинки из нержавеющей стали с силиконовыми концами. Прогнозируется, что в 2019 году произойдет значительный рост использования этих многоразовых соломинок.

Концепция биоразлагаемых столовых приборов, которые являются съедобными и легко компостируемыми, в наши дни набирает силу. Многие компании проявили интерес к этой забавной альтернативе биоразлагаемым столовым приборам. Вы можете даже найти их в различных продуктовых и гостиничных сетях.

Эти столовые приборы изготовлены из различных устойчивых ресурсов, таких как кукурузный крахмал, картофельный крахмал, рисовая шелуха и многие другие. Таким образом, эти экологически чистые продукты абсолютно безопасны для употребления в пищу.

Зубная щетка является одним из основных удобств, без которого вы не можете обойтись в наше время.

Но знаете ли вы? Миллионы пластиковых зубных щеток добавляются в уже перегруженные системы удаления отходов каждый месяц. Чтобы противостоять этому, несколько организаций выступили с бамбуковыми зубными щетками в качестве решения.

СВЯЗАННЫЕ: ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ДУШЕВАЯ ЭКОЛОГИЯ МОЖЕТ СПАСТИ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ И ВАШ ВОДНЫЙ БИЛЛ

Они также провели несколько кампаний, чтобы распространять информацию о наличии этой экологически чистой альтернативы.Итак, вы хотели бы попробовать эти удивительные устойчивые продукты для вашего безопасного будущего?

Приготовьтесь к лучшему сегодня и к более экологичному будущему

Приведенный выше список продуктов, безусловно, полезен во многих отношениях. Прежде всего, если их использование способствует устойчивой жизни, не разумно ли рассматривать их для мгновенного переключения?

На сегодняшний день существует экологичная альтернатива, доступная практически всем. При достаточном уровне осведомленности и небольшом количестве исследований все большее число людей, вероятно, догонит экологическую тенденцию в этом году.

Будете ли вы одним из них?

Все, что вам нужно знать

В последнее время ухудшение состояния окружающей среды попадает в заголовки газет. Новостные статьи и документальные фильмы о растущих морях, снижении качества воздуха и сокращении популяций животных встречаются чаще, чем когда-либо, и они начинают прорезаться.

Особо выделяются несколько моментов. В Австралии это была телевизионная программа «Война с отходами», а в Великобритании сериал «Голубая планета II» Дэвида Аттенборо вызвал культурный сдвиг в потреблении пластика.

Продажи многоразовых кофейных чашек и бутылок с водой прекратились, пластиковые соломинки были запрещены во многих барах и ресторанах, а такие бренды, как Evian и Coca-Cola, обещали упаковку из переработанных материалов.

Стремление «стать зеленым» явно набирает обороты. Согласно недавнему заказному исследованию, проведенному нами в Великобритании и Америке:

Половина потребителей цифровых технологий заявляют, что экологические проблемы влияют на их решения о покупке.

Существует разница между намерением и действием, но бренды могут упустить большую группу потребителей, если их зеленые сертификаты не с нуля.

Millennials лидируют.

Миллениалы, от мяса свободного ассортимента до веганских продуктов по уходу за кожей, регулярно считаются теми, кто ведет устойчивое движение со своим образом жизни и изменениями в поведении.

Часто придумывая «зеленое поколение», многие бренды начинают видеть привлекательность и возможности в этих изменениях. Например, британская сеть сэндвичей Pret A Manger теперь имеет три вегетарианских магазина, в то время как L’Oréal представила свой первый веганский ассортимент волос.

Наши глобальные данные подтверждают это. Millennials (в возрасте 22-35 лет) с большей вероятностью, чем любое другое поколение, говорят, что они будут платить больше за экологически чистые или устойчивые продукты.

Более 60% говорят об этом, по сравнению с 55% Gen X (в возрасте 36-54) и только 46% бэби-бумеров (в возрасте 55-64). Gen Z, однако, горячо следит за ними, и цифры для этого поколения, скорее всего, будут расти только по мере увеличения располагаемого дохода его членов.

И важно отметить, что если миллениалы больше, чем когда-либо, более осознанно относятся к своим покупкам, отражающим их убеждения и ценности, и поколение Z приближается к своему следу, скорее всего, произойдут долгосрочные изменения.

Где лежит ответственность?

Как общество, у нас теперь есть уровень понимания ущерба, который наносит наша «отбрасывающая» культура. Но кто несет ответственность за инициирование изменений?

Потребители, которых мы опросили в Великобритании и США, признали, что чувствуют наибольшую ответственность за будущее планеты, но 52% считают, что ответственность лежит на производителях или производственных организациях.

Ответы, которые мы видели до сих пор от крупнейших брендов, являются шагом в правильном направлении, но по-прежнему существует огромное количество потребительских товаров, которые чрезмерно зависят от пластика.

Это неизменно означает, что потребители сталкиваются с меньшим выбором в своем стремлении «пойти на зеленое».

Мы видим доказательства этого в наших данных по Великобритании и США. Несмотря на то, что в больших пропорциях выбирают многоразовые пакеты, бутылки и перерабатывают, только 34% опрошенных активно избегают вредных для окружающей среды продуктов, таких как пластиковые соломинки или столовые приборы.

Для брендов это дает возможность сосредоточиться на решениях, которые могут быть приняты для нашей пластической проблемы.

Производители соломы из нержавеющей стали Turtle Savers — один бренд, появившийся после восстания против одноразовых пластиков.Поскольку бары и рестораны начали запрещать пластиковую соломку, для них остался выгодный разрыв на рынке. Другие бренды должны последовать их примеру и работать, чтобы предоставить потребителям альтернативы пластиковым изделиям.

марок CPG сталкиваются с большей частью давления.

В частности, бренды CPG

столкнутся с растущим давлением и ожиданиями инициирования изменений. При определении «зелености» различных категорий продуктов потребители чаще всего исследуют чистящие средства и средства личной гигиены.

Частично это может быть связано с предположением, что экологически чистые продукты являются более натуральными и полезными для здоровья, что также может быть причиной того, что продукты питания подвергаются тщательному исследованию.

62% экологически сознательных потребителей в Великобритании и США считают, что экологически чистые продукты полезнее для здоровья.

В частности, в отношении товаров для дома в последнее время наблюдается отход от товаров, содержащих агрессивные химические вещества, после сообщений о том, что многие товары для дома содержат токсичные химические вещества, связанные с проблемами со здоровьем.

Unilever быстро извлек выгоду из этой тенденции и в результате пожинает плоды. Ранее в этом году компания показала, что ее бренды «устойчивой жизни» росли быстрее, чем остальная часть бизнеса, и обеспечили 70% роста оборота.

И впервые за 20 лет было принято решение о выпуске нового бренда средств личной гигиены Love Beauty and Planet — экологически безопасного бренда, ориентированного на веганов и использующего бутылки из переработанного пластика.

В конечном счете, не только пиар-причины, по которым крупнейшие бренды должны мыслить экологично; Есть и финансовые выгоды, которые нужно иметь.

Быстрая мода может скоро подвергнуться проверке.

Поскольку пластиковые отходы сейчас находятся в центре внимания, логично, что бренды CPG испытывают большую часть давления в данный момент. Потребители не столь внимательны при покупке товаров из других категорий, таких как электроника и путешествия, главным образом потому, что воздействие этих продуктов на окружающую среду не было таким же популярным.

Менее половины экологически сознательных потребителей изучают одежду, обувь и сумки перед их покупкой.

На самом деле, индустрия моды, в частности, недорогие, быстроразвивающиеся розничные продавцы модной одежды, являются одними из крупнейших виновников. Загрязнение воды, использование токсичных химикатов и текстильные отходы — это лишь некоторые из издержек для окружающей среды, вызванные нашей любовью к быстрой моде. Но осведомленность потребителей о влиянии моды на окружающую среду все еще остается относительно низкой.

Легко увидеть, как один документальный фильм или новость могут серьезно подорвать отношения, как это было с нашей зависимостью от пластика.

Устойчивое развитие еще не вошло в повестку дня большинства модных брендов. H & M говорит об устойчивости больше, чем большинство других на рынке, но есть много других брендов, которые еще не присоединились к ним.

Что мы знаем наверняка, так это то, что окружающая среда должна быть в центре внимания каждого бизнеса. В предстоящем году давление на экологию будет распространяться на новые товарные категории, и бренды должны начать воспринимать это как возможность, а не как препятствие.

Как мы видели в Unilever, есть финансовые преимущества, которые можно получить, помимо хорошего PR. Но чтобы полностью реализовать истинный потенциал зеленого рынка, предприятия должны помочь потребителям изменить свое поведение.

И это требует устранения препятствий между намерениями и действиями потенциальных зеленых потребителей.

New call-to-action
,

% PDF-1.4
%
91 0 объектов
>
endobj

Xref
91 80
0000000016 00000 n
0000002499 00000 n
0000002627 00000 n
0000002661 00000 n
0000003202 00000 n
0000003344 00000 n
0000003480 00000 n
0000003616 00000 n
0000003752 00000 n
0000003888 00000 n
0000004027 00000 n
0000004166 00000 n
0000004304 00000 n
0000004442 00000 n
0000004580 00000 n
0000004718 00000 n
0000004856 00000 n
0000004994 00000 n
0000005131 00000 n
0000005270 00000 n
0000005409 00000 n
0000005548 00000 n
0000006285 00000 n
0000006624 00000 n
0000007009 00000 n
0000007726 00000 n
0000007893 00000 n
0000007930 00000 n
0000008044 00000 n
0000008156 00000 n
0000008649 00000 n
0000009226 00000 n
0000009793 00000 n
0000010426 00000 n
0000010740 00000 n
0000011092 00000 n
0000011441 00000 n
0000011848 00000 n
0000012538 00000 n
0000013217 00000 n
0000013917 00000 n
0000014638 00000 n
0000015314 00000 n
0000015768 00000 n
0000016181 00000 n
0000016693 00000 n
0000017349 00000 n
0000017522 00000 n
0000017963 00000 n
0000018248 00000 n
0000018556 00000 n
0000018645 00000 n
0000019336 00000 n
0000019676 00000 n
0000022326 00000 n
0000027363 00000 n
0000033343 00000 n
0000035353 00000 n
0000039224 00000 n
0000040934 00000 n
0000041262 00000 n
0000053844 00000 n
0000059671 00000 n
0000064482 00000 n
0000064537 00000 n
0000064592 00000 n
0000064647 00000 n
0000064702 00000 n
0000064757 00000 n
0000064812 00000 n
0000064867 00000 n
0000064922 00000 n
0000064977 00000 n
0000065032 00000 n
0000065087 00000 n
0000065142 00000 n
0000065197 00000 n
0000065252 00000 n
0000065307 00000 n
0000001896 00000 n
прицеп
] >>
startxref
0
%% EOF

170 0 объектов
> поток
xb«`b«,

.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о